В основе этого заболевания лежат вяло текущий хронический воспалительный процесс определенного участка ушной лабиринт, как правило, прилегающего к зоне кариеса в области медиальной стенки барабанной полости или фистула лабиринта при хроническом гнойном среднем отите, а также те продуктивно-пролиферативные морфологические изменения в перепончатом лабиринте, которые возникают под влиянием этого воспалительного процесса.
Этиология, патогенез. Этиологическими факторами хронического лабиринтита обычно являются патогенные микроорганизмы, вегетирующие в области, являющейся источником распространения инфекции в ушной лабиринт. Хронический лабиринтит возникает на фоне хронического гнойного воспаления среднего уха, осложненного кариесом, холестеатомой, иногда является следствием острого лабиринтита. Возможны и случаи первично-хронического специфического лабиринтита, например при генерализованном сифилисе.
Патогенез хронического лабиринтита обусловлен проникновением инфекции через перформированные или естественные пути в лабиринтные пространства с образованием локального или распространенного очага хронической инфекции, отличающейся вялым течением. Хронический лабиринтит делят на ограниченный и диффузный.
Ограниченный хронический лабиринтит характеризуется постепенным развитием и вялым течением. Вначале развивается кариозный процесс на медиальной стенке барабанной полости, охватывающий стенки бокового полукружного канала или мыса. В этой области через патологически измененную кость в перилимфатическое пространство лабиринта проникают токсины, вызывающие асептическое воспаление перепончатой части лабиринта. При образовании фистула лабиринта в лабиринт проникают патогенные микроорганизмы, однако к этому времени в результате предшествовавшего асептического воспаления на ограниченном участке успел сформироваться адгезивный барьер, препятствующий распространению патогенных микроорганизмов и генерализации гнойного воспаления лабиринта.
Поэтому гнойный воспалительный процесс приобретает ограниченный характер и хроническое течение.
Клиническая картина ограниченного хронического лабиринтита определяется локализацией и размерами фистула лабиринта, степенью ее проницаемости для патогенных микроорганизмов, активностью ограниченного воспалительного процесса в перепончатом лабиринте и размерами патологоанатомических изменений в перепончатой части ушной лабиринт.
Макроскопически фистула лабиринта почти всегда покрыта грануляционной тканью или холестеатомой. При удалении последних она представляется в виде темной продолговатой точки не более 2—3 мм в длину и 1 мм в ширину. В таком состоянии фистула лабиринта может находиться длительно и не выявляться даже при помощи прессориой пробы. Но нередко при «функционирующей» фистула лабиринта сам больной указывает на наличие у него фистульного симптома, проявляющегося при надавливании на козелок или вставлении пальца в наружный слуховой проход. При образовании в перилимфатическом пространстве на уровне фистулы флотирующего фибринозного налета или при наличии в нем баллотирующего фрагмента холестеатомы может выявляться нистагм положения.
Жалобы больного, помимо обусловленных патологическим процессом в среднего уха, носят и специфический для поражения ушной лабиринт характер. К ним относятся нетипичные для отита головные боли, иррадиирующие в сосцевидный отросток, тупые и глубинные, усиливающиеся при потряхивании головой; легкое головокружение, иногда усиливающееся или исчезающее при определенном положении головы; возникновение головокружения при надавливании на козелок, при манипуляциях в наружном слуховом проходе, охлаждении уха на ветру.
Спонтанный нистагм в большинстве случаев отсутствует, но иногда может появляться вместе с головокружением при определенном положении головы. Проба Люце (повышение или понижение давления в наружного слухового прохода) даже при наличии фистула лабиринта не во всех случаях дает положительный результат, поскольку фистула лабиринта может быть плотно блокирована холестеатомой или грануляциями. К вестибулярным симптомам могут присоединяться и кохлеарные симптомы, проявляющиеся возникновением или усилением шума в больном ухе. Повышение температуры тела, появление ознобов, ухудшение общего состояния, усиление вестибулярных и кохлеарных симптомов свидетельствуют о генерализации воспалительного процесса в лабиринте и его обострении, присоединении менингеальных симптомов — признак возникновения лабиринтогенного внутричерепного осложнения.
Диффузный хронический лабиринтит может быть полным и неполным. В первом случае в патологический процесс вовлекаются все отделы ушной лабиринт, в втором — какая-либо его часть.
Однако такое деление диффузного хронического лабиринтита в известной степени условно, так как при диффузном хроническом воспалительном процессе в той или иной степени страдают все отделы лабиринта. Имеющиеся в начале процесса вестибулярные нарушения постепенно компенсируются центральным механизмом ядерной компенсации патологической периферической асимметрии, но слуховые расстройства прогрессируют до полной односторонней глухоты (вторичная кохлеопатия).
Диагностика. Положительный диагноз лабиринтита, независимо от его клинической формы, устанавливают на основании следующих признаков:
1) наличие острого или хронического среднего отита;
2) обострение хронического гнойного среднего отита, сопровождающееся прекращением гнойных выделений из уха и атипичным течением воспалительного процесса;
3) внезапное появление системного головокружения и других вестибулярных симптомов, свидетельствующих о раздражении одного из вестибулярного аппарата;
4) прогрессивное ухудшение слуха по типу нарушения звуковосприятия;
5) резкое ухудшение общего состояния организма, повышение температуры тела, ознобы, нарушения функций сердечной и дыхательной систем;
6) появление ряда патологических вегетативных симптомов (гипергидроз, тошнота, рвота, бледность кожи и др.).
Дифференциальная диагностика занимает важное место в диагностике лабиринтита, поскольку многие заболевания головного мозга могут протекать с отдельными признаками лабиринтопатии. Лабиринтиты дифференцируют от следующих заболеваний.
Менингит — повышение температуры тела до 39°С и выше, менингеальные симптомы, изменения в спинномозговой жидкости.
Абсцесс мозжечка — мозжечковые симптомы: несистемное головокружение, нарушение статики и походки («походка пьяного», падение назад, негармоничное промахивание), крупноразмашистый спонтанный горизонтальный нистагм, направленный в больную сторону, нормальный слух.
Арахноидит мостомозжечкового угла — отсутствие признаков гнойного воспаления среднего уха, корешковые симптомы черепного нерва, расположенных в этой области (тройничного, лицевого и преддверно-улиткового).
Из других заболеваний, от которых следует отличать лабиринтит, следует иметь в виду болезнь Меньера, синдром Лермуайе, герпес, нарушения кровообращения во внутреннего уха и стволе мозга.
Прогноз серьезный, особенно при разлитом гнойном лабиринтите, при котором возможны внутричерепные осложнения, наиболее частое из которых — лабиринтогенный менингит. Серозный лабиринтит может привести к выраженной перцептивной тугоухости, однако при своевременном лечении и ликвидации первичного очага инфекции нарушения слуха могут быть минимальными и ограничиться лишь возможными деструктивными явлениями звукопроводящего аппарата. Вестибулярный аппарат и при серозном лабиринтите более устойчив, при успешном лечении последнего, как правило, возвращается к нормальному состоянию. При тонных разлитых лабиринтитах функции органа слуха и вестибулярного аппарата выключаются полностью. Компенсация периферического выключения вестибулярного аппарата за счет вестибулярных ядер происходит медленно (1—2 мес), однако она никогда не достигает полной реабилитации вестибулярной системы.
Лечение лабиринтитов определяется клинической формой, видом инфекции, характером патоморфологических изменений в среднего уха, общим состоянием организма и др. В комплексном лечении этого заболевания большое значение придают общетерапевтическим мероприятиям, направленным на нормализацию обменных процессов, водно-солевого равновесия, вегетативного статуса и деятельности ЦНС, на повышение иммунной резистентности и борьбу с тошнотой, рвотой и головокружением. В основе лечения лежит соответствующая антимикробная терапия (антибиотики, сульфаниламиды и др.).
Лечение при остром лабиринтите определяется стадией заболевания и наличием признаков, позволяющих заподозрить возникновение внутричерепного осложнения. При остром разлитом серозном лабиринтите, возникшем как осложнение острого воспаления среднего уха, применяют преимущественно неоперативное лечение: антибиотики, детоксикациоиные и дегидратационные средства, анальгетики и средства, оказывающие м-холинолитическое действие (скополамин, беллалгин, беллоид, беллатаминал и др.). Одновременно прибегают к парацентезу барабанной перепонки. При нарастании признаков лабиринтита производят антротомию с наложением антродренажа. При наличии рентгенологических признаков острого мастоидита производят тимпаномастоидотомию с последующей выжидательной тактикой в течение 1—2 сут. При нарастании общеклинических и лабиринтных признаков, свидетельствующих о наличии гнойного лабиринтита, производят его вскрытие.
При развитии острого разлитого серозного лабиринтита как осложнения обострившегося хронического гнойного среднего отита немедленно прибегают к хирургической санации среднего с элиминацией всех доступных патологически измененных тканей. Послеоперационную рану ведут открытым способом до ликвидации признаков заболевания ушного лабиринта.
Лечение при разлитом гнойном лабиринтите исключительно хирургическое, целью которого является удаление очага инфекции в среднем и внутреннем ухе и предотвращение более грозных внутричерепных осложнений. Безусловными показаниями к оперативному лечению (наличие хотя бы одного из них) являются лабиринтные симптомы на фоне обострения хронического гнойного среднего отита, прекращения выделений из уха при нарастании общеклинических явлений, менингеальные и очаговые симптомы, появление признаков сепсиса. В данных условиях выжидательная тактика даже в течение 12 ч может привести к роковому исходу. До и после хирургического вмешательства больному проводят интенсивное терапевтическое лечение, предусматривающее следующие мероприятия: внутривенное или внутрикаротидное введение антибиотиков (при подозрении на внутричерепное осложнение), детоксикационное лечение, УФО крови, применение соответствующих противоинфекционных сывороток, антигистаминных препаратов и др. (см. также лечение сепсиса).
